Hogyan maradjunk talpon?!

Az unipoláris depressziót a hangulati és az érzelmi élet zavara, a gondolkodás meglassulása és az aktivitás csökkenése jellemzi. Olyan állapot, amelyben az élet sivárnak, terhei nyomasztónak tűnnek. A hangulati élet zavarait testi tünetek jelentkezése kíséri. Elnevezésében az "unipoláris" azt jelöli, hogy a hangulat csak egy, méghozzá negatív irányban tér el, és nem kíséri időszakos felhangoltság.

A felmérések szerint az Egyesült Államok felnőtt lakosságának 5-10%-a szenved unipoláris depresszióban, további 3-5% a betegség enyhébb tüneteit produkálja. Az előfordulási adatok hasonlóan alakulnak a többi fejlett ipari országban is: míg gyermekkorban az unipoláris depresszió előfordulási aránya fiúknál és lányoknál még csaknem egyforma, felnőttkorban a nők kétszer olyan gyakran betegednek meg, és az átlagos életkor, amelyben a depresszió kialakul - ma 27-30 év között van -, egyre korábbra tolódik. A különböző etnikai csoportoknál a betegség előfordulásában gyakorlatilag nincs különbség.

Hazánkban a depresszió élettartam-előfordulása a felnőtt lakosság körében 15,1%. Az életkori eloszlásra jellemző, hogy gyakori a megjelenés 15-19 év 45-50 éves korban.

A depresszió okairól számos magyarázat született, amelyek mind más szempontból közelítenek a problémához. A biokémiai magyarázat a neurotranszmitterek egyensúlyának felborulását tartja elsődlegesnek. A neurotranszmitterek olyan agyi vegyületek, amelyek üzeneteket szállítanak egyik idegsejttől - neurontól - a másikig. A depresszió esetében a figyelem a noradrenalinra és a szerotoninra irányult. A vélemények megoszlanak a tekintetben, hogy ezek a vegyületek milyen módon hozzák létre a tünetegyüttest: egyesek szerint a noradrenalin- és szerotoninrendszer, illetve a többi neurotranszmitter-rendszer kölcsönhatása a fontos, mások szerint a szerotonin a "karmester" szerepét tölti be: alacsony aktivitása felborítja a kényes egyensúlyt, és depresszió alakul ki.

A genetikai kutatások fényt derítettek arra a nem elhanyagolható tényre, amely szerint a depressziósok rokonainál 20%-ban fordul elő a megbetegedés; egypetéjű ikrek esetében ez az arány 43%, tehát a betegségnek mindenképpen van örökletes tényezője.

A hormonális tényezőket tekintve a kortizolnak, a mellékvesekéreg egyik hormonjának - vagy közismertebb nevén a stresszhormonnak - van kiemelkedő szerepe. A depressziós embereknek általában igen magas a kortizolszintjük, ami nem meglepő, hiszen az epizódokat gyakran előzik meg komoly stresszhelyzetek. Fontos hangsúlyozni a negatív életesemények szerepét, amelyek gyakori elindítói a depressziós epizódnak. A beteg nem képes egyedül alkalmazkodni a kudarchoz, ezért ezekben az esetekben a pszichoterapeuta segítsége különös jelentőséget kap.

A jelentős pszichológiai iskolák elméleteinek gyakorlati haszna a pszichoterápiák során mutatkozik meg. A pszichodinamikus nézőpont szerint a gyermekkorban elszenvedett veszteség a döntő; a viselkedéslélektan a pozitív megerősítések hiányára helyezi a hangsúlyt. A kognitív iskola a negatív gondolkodás depresszióban betöltött szerepére mutat rá: a betegek jellemzően negatívan gondolkodnak önmagukról, az élményeikről és a jövőjükről, miközben alábecsülik a pozitív események jelentőségét és felnagyítják a negatívakét. Érdekes elméletet takar a tanult tehetetlenség fogalma: a betegek úgy érzik, hogy nincs hatásuk életük alakítására, a kontrollhiányt stabil belső tényezőknek tulajdonítják, ezért alkalmatlannak érzik magukat a negatív események elhárítására.

Az érzelmi élet zavarai a vezető tünetek közé tartoznak, és intenzitásuk széles skálán mozog: az enyhe kedvetlenségtől a mély lehangoltságig. A betegek arca rendszerint állandóan tükrözi a gondterheltséget, jellemzőek a homlokráncok, a szemhéjak kettős redője és a lefelé hajló szájzugok. A kifejező mozgások szegényebbé válnak, a gesztikuláció megszűnik, a hang gyenge, elhaló. A beteg könnyen elsírja magát, de az előbb említett súlyos állapotban a sírás készsége is megszűnik.

Az érzelmi állapotot a kilátástalanság jellemzi, a beteg szomorúnak érzi magát. Saját magáról kialakított képe negatív, általában értéktelennek, alacsonyabb rendűnek, visszataszítónak tartja magát, az önértékelési zavarok rendszerint igen súlyosak. Jövőjét sötétnek és reménytelennek látja, és az érzelmi állapotot a betegségre jellemző szorongás mértéke is befolyásolja. Érdeklődése beszűkül, gondolkodása lelassul, tanácstalanná válik. A depresszió jellemzően korai tünete a figyelemzavar. A depressziós beteg gyakran panaszkodik az intellektuális képességek romlásáról, de egyes kutatások szerint ennek hátterében a csökkent motiváció figyelhető meg.

Az érdeklődés beszűkülése először a lendület, a kezdeményezőkészség elvesztésében nyilvánul meg. Enyhe esetben a beteg mindig fáradtnak, lassúnak érzi magát, de előfordul, hogy egész nap fekszik, és nem látja értelmét felkelni az ágyból. A depresszió motivációs tünetei közt tartják számon a közömbösség ellentétjét, amikor a beteg a szorongás következtében erős motoros nyugtalanságot él át: kezét tördeli, jajgat, testét ingatja, ezt agitált depressziónak hívják. A depressziós az élet terhétől való szabadulás végső eszközének az öngyilkosságot tartja.

A depresszió egyik leggyakoribb tünete az alvászavar, amelynek mindhárom változata előfordul: az elalvás zavara, a gyakori felébredés és korai ébredés. A beteg akkor is fáradtnak érzi magát, ha a szokottnál többet alszik. Ugyancsak gyakori kísérő tünet az étvágyzavar, az emésztési zavarok, a székrekedés, a szédülés és a társult testi fájdalmak. A szexuális késztetés minden esetben csökken.

Meg kell említeni az atípusos depresszió tüneteit is: ebben az esetben az étvágytalanság helyett fokozott étvágy, ennek következtében hízás lép fel, illetve az alvászavart a fokozott alvásigény jellemzi. Gyakori, hogy a depressziós tüneteket szorongás és pánikrohamok fedik el, de az atípusos depresszióra a hangulati ingadozás is jellemző: a betegek képesek örülni bizonyos pozitív életeseményeknek. Előfordul a depressziónak olyan súlyos változata, amelyben a beteg már nem képes átélni a lehangoltságot (depressio sine depressione), ebben az esetben az érzelmi élet nagyon súlyos gátlása van jelen.

Lévén a hangulati élet zavarait szervi betegségek is előidézhetik, még a legenyhébbnek tűnő depressziós tünetekkel jelentkező beteget is gondos kivizsgálásnak kell alávetni. A diagnosztikai útnak a tüneti elemzésen túl ki kell terjednie a kórkép hosszmetszeti elemzésére is, amely így a betegség lefolyásának ismeretében nyújt támpontot a klinikusnak. A gyakorlatban megtalálható depressziós kérdőívek és skálák tájékozódó képet nyújthatnak, de a diagnózis felállítása pszichiáter vagy klinikai pszichológus feladata.

A major depresszív zavar kórisméjének felállításában a következő állapotok megléte nyújt segítséget:

1. a nap legnagyobb részéban rossz, levert hangulat
2. az érdeklődés és az öröm csökkenése
3. az étvágy változása, súlycsökkenés vagy súlynövekedés
4. alvászavar, álmatlanság vagy fokozott alvásigény
5. nyugtalanság, agitáltság vagy gátoltság érzése a mindennapi tevékenységekben
6. állandó fáradtság
7. értéktelenség érzése, súlyos bűntudat, nem igazolható önvádlás
8. csökkent gondolkodási képesség, összpontosítási és döntési képtelenség
9. visszatérő gondolatok a halálról.

Major depresszív zavar akkor diagnosztizálható egy betegnél, ha a depressziós epizód miatt legalább két héten át cselekvőképtelen, illetve a depressziónak legalább öt olyan - az előbbiekben felsorolt - tünete van jelen, amely nem tulajdonítható gyógyszerhatásnak. A depresszió visszatérő, ha a beteg egy éven belül legalább három epizódot élt át. A depresszió szezonálisnak számít, ha az évszakok változásának függvényében alakul ki; az őszi, illetve a téli jelentkezés különösen gyakori. Ha a depressziós tünetek között a lehangoltság uralkodik, akkor melankóliásnak, ha a mozgás teljes hiánya, akkor katatónnak nevezzük. Ugyancsak külön diagnózisnak számít a posztpartum depresszió, amely a szülést követő négy hétben lép fel.

Amennyiben a beteg állapota nem tesz eleget a fenti diagnosztikus feltételeknek, életvitele kevésbé befolyásolt, de hangulata nyomott, a disztímiás zavar diagnózist kapja. Az enyhe lehangoltság mellett megtalálható két-három depressziós tünet, és ezek nem ritkán két-három évig is fennállhatnak. Ha a disztímiás zavar major depresszióhoz vezet, kettős depresszióról beszélünk.

Az oki tényezők magyarázatait követve elmondhatjuk, hogy a depressziónak számos terápiás lehetősége létezik. A terápiás célkitűzés gyakorlatilag minden esetben ugyanaz: a tünetcsoportok kezelése, a visszaesés megelőzése és a kognitív - az észlelő és megismerő - funkciók sérülékenységének csökkentése. Az orvosok a depressziót az életveszélyes állapotok közé sorolják, mert hatékony kezelés nélkül könnyen veszélyeztető állapot alakulhat ki; a beteg akár önmaga ellen fordíhatja elkeseredettségét, akár környezetét is veszélyeztetheti. Ha a beteg öngyilkossággal fenyegetőzik, lehangoltsága önellátási képtelenséghez vezet, önelhanyagolása súlyos mértéket ölt, minden esetben a kórházi kezelés mellett érdemes dönteni. Ez akkor is érvényes, ha olyan diagnosztikai kérdések merülnek fel, amelyek kórházi kivizsgálást tesznek szükségessé.

A biokémiai megfontolásokat figyelembe véve a gyógyszeres kezelés elsősorban a neurotranszmitterek felborult egyensúlyának helyrebillentésére törekszik. Az antidepresszív szereknek ma már széles skálája létezik. A klinikai gyakorlatban használatos gyógyszerek mindegyike a központi idegrendszer szerotonin-, noradrenalin- vagy dopamin-anyagcseréjét befolyásolja, többnyire fokozza. A triciklikus antidepresszánsok mind a pszichés, mind a testi tüneteket enyhítik, jelentőségük azonban egyre csökken. A MAO-bénítók csoportja megakadályozza a noradrenalin lebontását, ezért annak szintje megnő a vérben, és ez enyhíti a depressziós tüneteket. Az SSRI (szelektív szerotonin-visszavétel gátló) típusú készítmények, amelyek ma már az első választandó szereknek tekinthetők, a szerotonin aktivitására hatnak kedvezően. Az ún. SNRI típusú készítmények szelektíven gátolják a noradrenalin visszavételét. Ma már léteznek kettős hatású szerek, amelyek az antidepresszívumok külön csoportját képezik. Az ezektől eltérő hatásmechanizmusú készítmények az egyéb kategóriába sorolandók. Az új szelektív szerek már nem fokozzák az alkohol hatását, nem rontják a figyelmet és a mozgásos koordinációt, mint az autóvezetést, és a legtöbb gyógyszerrel kombinálhatók. Ha a depressziós beteg tüneteit a szorongás uralja, a kezelést szorongáscsökkentővel egészítik ki, más esetben nyugtató hatású antidepresszánst kell választani.

A gyógyszeres kezelésnél lényeges említeni, hogy a hatásuk lassan, 2-4 hét alatt áll be, mellékhatásaik viszont azonnal jelentkeznek. Ezért fontos, hogy a gyógyszerszedést nem szabad önhatalmúlag, a javulás beállta előtt abbahagyni, valamint, hogy a páciensek kellő tájékoztatást kapjanak a gyógyszerszedést kísérő tünetekről: az esetek egy részében a szexuális vágy és a vizeletvisszatartás képessége csökken, hányinger, szédülés, nyugtalanság léphet fel. Gyakori mellékhatás a szájszárazság és az álmatlanság. Az első két hétben legfeljebb a nehezen tolerálható mellékhatások miatt indokolt gyógyszert váltani, hatástalanság esetén viszont a gyógyszerszedés folytatásának 4-6 héten túl nincs értelme. A sikeres antidepresszáns kezelést minimum 6, de optimális esetben 9-12 hónapig kell folytatni teljes terápiás adagban. Amennyiben a terápiát abba kell hagyni, az csak fokozatosan történhet.

Egy depressziós epizód után a következő megjelenésének esélye 60-85%, amelyet a fenntartó kezelés 10-25%-ra csökkent. A fenntartó kezelést az első depressziós epizód után legalább 6 hónapig, több epizód esetén évekig kell folytatni. Fenntartásra minden esetben az életvitelt lényegesen nem befolyásoló szelektív szert indokolt választani.

Az elektrokonvulzív terápia (ECT) használata visszaszorult, de még mindig jelen van a terápiás palettán. Olyan esetekben választják, amikor a veszélyeztető állapotok miatt gyors eredményre van szükség, vagy a depresszió más kezelésre nem reagál. A fényterápiát elsősorban szezonális depresszió kezelésére használják. Az alvásmegvonás az enyhe és a középsúlyos depressziókban alkalmazható jó hatással.

A biológiai módszerek mellett számos pszichoterápiás lehetőség áll a beteg rendelkezésére. A pszichodinamikus irányzat szabad asszociációs módszer segítségével tárja fel a depresszió mélyén gyökerező problémákat, célja a beteg függőségigényének folyamatos csökkentése és felvértezése a veszteségekkel és kudarcokkal szemben. A viselkedésterapeuták az örömteli élethelyzetek biztosításában segítenek, megerősítik a nem depressziós viselkedést úgy, hogy figyelmen kívül hagyják a kliens lehangolt megjegyzéseit, és fejlesztik a beteg szociális készségeit. A kognitív pszichoterápia célja a beteg pozitív megnyilvánulásainak elősegítése saját magával szemben, a depresszióra jellemző az automatikus gondolatok érvénytelenítése és a negatív hozzáállás megváltoztatása. Az interperszonális pszichoterápia szerint négy olyan, az emberi kapcsolatokat érintő problémakör van, amely depresszióhoz vezethet: a gyász, a szerepek eltérő értelmezése, a szerepváltás - mint a szülés vagy a válás - és a kapcsolatokat jellemző "szociális sutaság". A terapeuta az ülések során szembesíti a beteget viselkedésének másokra gyakorolt következményeivel.

A vizsgálatok többsége arra enged következtetni, hogy a legjobb eredmény a különböző terápiás módszerek - általában a gyógyszeres kezelés, a kognitív és az interperszonális terápia - valamely kombinációjával érhető el, és ez eredményesebb, mint bármely módszer önálló alkalmazása. A Hamilton-féle depresszióértékelő skála alkalmazásával megállapították, hogy mindhárom kezelési módszer az esetek 60%-ban felszámolta a depressziós tüneteket. Amerikai vizsgálatok szerint az első négy hétben a hangulatjavító gyógyszerek tűntek a leghatékonyabbaknak, de a vizsgálat végén a pszichoterápiák - mind a kognitív, mind az interperszonális terápia - szorosan felzárkóztak. Érdemes megemlíteni, hogy a kognitív terápia bizonyult a legeredményesebbnek a visszaesés megakadályozása szempontjából.

A beteg gyógyulásának esélyeit nagymértékben növeli a család segítő jelenléte. Talán legfontosabb szerepük a depresszió lehetőségének felismerésében van, hiszen a beteg - épp a motivációinak elvesztése miatt - nem valószínű, hogy rászánja magát az orvoshoz fordulásra. Hasonlóan nagy szerepet kapnak a hozzátartozók abban is, hogy ellenőrizzék a beteg gyógyszerszedési szokásait és támogassák a terápiákon való megjelenését. Fontos, hogy környezete türelemmel és pozitívan forduljon a beteg felé, ellensúlyozza annak negatív én- és jövőképét.